交通事故で健康保険は使える？使えないケース、デメリットと注意点

交通事故の治療を受けるのに治療費の自己負担の必要が発生した場合、健康保険を使うことはできるのでしょうか。
今回の記事では交通事故の健康保険利用について、基本的な使い方や利用すべきケースと使えないケース、デメリットや注意点についても解説していきます。

交通事故の治療に健康保険は使える？

結論から言えば、交通事故の治療でも健康保険を使うことは可能です。健康保険を使えば、事故の怪我の治療にかかる費用負担を抑えることができます。

ただし、交通事故の怪我の治療は、

• 治療費の損害賠償責任は加害者にある（健康保険が負担することが不適切）
• 基本的な治療費が自賠責保険から支払われる仕組みが存在する
• 重篤な怪我の場合、病院側の医療コストが大きく健康保険診療の範囲内でカバーしきれない場合がある

などの点から、自由診療が原則となっています。

それでも、事情により交通事故の治療費をどうしても自己負担せざるを得ない場合は、後ほどご説明する「第三者行為による傷病届」等を保険協会に提出することで、交通事故の治療でも健康保険を利用することができます。

ただし、以下のような場合は健康保険を使うことはできません。

• 通勤中や仕事中に起きた交通事故（労災保険の適用対象）
• 無免許運転や飲酒運転など、被害者の法令違反で起きた交通事故

交通事故で健康保険を使う方法

交通事故による治療について健康保険を使う際には、以下の流れで進めていきます。

1. 医療機関に健康保険を使用したい意志を伝える
2. 加入している保険組合に「第三者行為による傷病届」等を提出する

医療機関に健康保険を使用したい意志を伝える

まず医療機関に健康保険を使用したい意志を伝えます。健康保険証を窓口に提出しただけでは適用となりませんので注意しましょう。
また自由診療で治療をすでに開始している場合でも、健康保険証を提示し意思表示をすれば、健康保険を使った治療に切り替えることができます。

加入している保険組合に「第三者行為による傷病届」等を提出する

続いて加入している保険組合に「第三者行為による傷病届」等を提出します。第三者行為による傷病届をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況を電話などで知らせ、後日できるだけ早く届書を提出します。

「第三者行為による傷病届」は健康保険協会が立て替えた費用を後日加害者に対して請求する際に必要な書類です。

交通事故で健康保険を使う場合の必要書類

交通事故で健康保険を使いたい場合には、以下の書類を準備します。それぞれの書式は加入している保険組合のホームページでダウンロードすることができます。
また組合によっては記載例についてもできますので参考にしながら作成を進めると良いでしょう。

• 交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届
• 負傷原因報告書
• 事故発生状況報告書
• 同意書
• 損害賠償金納付確約書・念書
• 交通事故証明書

交通事故、自損事故、第三者（他人）等の行為による傷病（事故）届

こちらの書類には

• 被害者、加害者の基本情報
• 事故発生の時間や発生場所
• 相手の保険加入状況
• 治療状況
• 休業補償について
• 損害賠償の支払い状況
• 示談の状況

などについて記載します。
事故証明書を参考に、被保険者本人が書くケースが基本ですが、相手方保険会社に記入を依頼できる場合もあります。

負傷原因報告書

負傷原因報告書には負傷の「原因」について、いつ、どこで、何をしているとき、など詳細に記載していきます。

事故発生状況報告書

事故発生状況報告書には、事故発生時の天候や交通状況、道路状況、信号や標識、速度についてなどを記載します。

同意書

保険組合に対して情報提供や必要書類の添付、報告義務についてなどの同意書を作成します。

損害賠償金納付確約書・念書

損害賠償金納付確約書・念書は加害者側が記載する書類で、保険組合からの請求に対して支払いを行うことを確約するための書類です。
署名を拒否されるケースもありますが、そのような場合には記入できない理由を書きます。

交通事故証明書

交通事故証明書は加害者側の保険会社ですでに取り寄せている場合があるので、その場合には写しを送付してもらいます。
加害者側の保険会社に交通事故証明書がない場合には、最寄りのゆうちょ銀行、郵便局、自動車安全運転センターの窓口で申請用紙に必要事項を記入し、手数料を添えて申請をして受け取ることができます。

交通事故で健康保険を使うべきケース

交通事故で健康保険を使った方が良いのは、以下のケースです。

治療費の打ち切りが行われた

治療費の額が120万円を超えたり、治療期間が長期化してくると治療費の打ち切り（症状固定）を打診されることがあります。そのような打診があったとしても、基本的には医師の判断により治療が必要と判断されれば治療は継続されます。

しかし、もし治療費の打ち切りとなりその後も治療の継続を希望する場合には、健康保険を使い治療費の負担を3割に減らし、治療を継続するという選択を検討すると良いでしょう。

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加害者が任意保険に入っていない

加害者が任意保険に入っていない場合、自賠責保険による支払いとなりますが、自賠責保険には支払額に120万円という上限が定められています。そのため治療が高額になり120万円を超えるという場合には健康保険の使用を検討すると良いでしょう。

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被害者の過失割合が大きい場合

被害者の過失割合が大きい場合、損害賠償額も被害者の過失割合だけ「過失相殺」として差し引かれてしまいます。
このような場合、高額な自由診療で請求するよりも、保険診療で請求する方が最終的な手取り額を増やすことができます。

また過失分の治療費が自賠責保険の保証限度額120万円を超えると、後日支払われる示談金から差し引かれることとなります。
そのため、健康保険を利用して治療費を少なく抑えた方が、差し引かれる金額も少なくできます。

高額医療費制度を活用できる

健康保険を使うことにより、高額医療費制度を活用することができます。
高額医療費制度とは、治療にかかる費用が特に大きな額となった場合、1ヶ月に支払う自己負担限度額に上限が設けられ、上限を超える部分が後から還付される仕組みです。

さらに、一時的な支払いが難しい場合には申請をすることで「限度額適用認定証」の交付を受け自己負担限度額を支払うだけで治療を受けることも可能になります。

交通事故で健康保険を使えないケース

一方で、交通事故で健康保険を使えないケースもあります。以下の場合には健康保険を使えないので注意しましょう。よく交通事故では健康保険が使えないと誤解されていることがありますが、全てのケースで使えないわけではなく、以下のようなケースに該当する場合に健康保険が使えないということになります。

通勤中や仕事中に起きた交通事故

通勤中や仕事中に起きた事故の場合には、「労災保険」が優先的に適用され、健康保険を使用することはできません。
ただし、労災と認定されるまでの間は一時的に健康保険を利用することができます。その後労災認定がされたら、健康保険から労災保険への切り替えを行います。

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無免許運転や飲酒運転など法令違反で起きた交通事故

被害者本人の無免許運転や飲酒運転など、故意の反正行為によって法令違反をした状態で起こった事故である場合には健康保険を使用することができません。

第三者の行為による負傷

「第三者の行為による負傷」についても健康保険の利用を認められないと定められています。
交通事故もこの第三者の行為による負傷に該当するため、本来治療費は加害者が過失割合に応じて支払うことが原則となります。

しかし、厚生労働省によっても「自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は医療保険の給付の対象」と通達を出しており、「第三者行為による傷病届」を提出することで健康保険によって加害者が支払うべき治療費を立て替えて支払ってもらうことができます。

参考：平成26年3月31日 ○犯罪被害による傷病の保険給付の取扱いについて〔国民健康保険法〕

交通事故で健康保険を使うデメリットと注意点

交通事故の被害者が健康保険を使うことにデメリットは基本的にはありません。
最終的に保険会社等から治療費が支払われる前でも、被害者の自己負担が必要となった場面で費用を軽減できますし、特に被害者側にも過失が認められるケースでは大きな効果を発揮します。
そんな中でも、強いて懸念される点をあげるとすれば、以下のような点は注意が必要です。

複数の提出書類を作成しなければならない

交通事故で健康保険を使用するためには様々な書類を作成し提出しなければなりません。治療を受けながら自分で多くの書類を作成することは本人にとって大きな負担となる可能性があります。

治療に制限が生じる場合がある

健康保険を使用することで、利用できる治療法が保険診療の対象内に限られる、すなわち保険適用外の診療を受けることができなくなります。
たとえば、薬の種類や量、リハビリ回数などに制限が生じます。日本国内で未認可の新薬や先進医療なども使うことはできません。

交通事故で多いむちうちや骨折については基本的には健康保険の適用範囲となるため、特に気にする必要はありませんが、怪我の内容が特殊であったり、複雑な症例であった場合、健康保険の利用が結果的に治療の制約につながる点は覚えておきましょう。

病院によっては健康保険の利用を拒否される場合がある

中には、病院側が交通事故の健康保険利用に慣れていない、あるいは方針として交通事故の健康保険利用を認めない病院の場合、健康保険による治療を拒否されるケースはあり得ます。

前述の厚生労働省の通達にもある通り、交通事故における健康保険の利用は認められたルールではあります。
それでも、病院側が利用を拒否してきた場合は、無理に窓口で交渉を続けるよりも、健康保険に対応する別の病院を探した方がスムーズかもしれません。

交通事故の加害者側は治療に健康保険を使える？

加害者側の治療についても、ご自分の健康保険を使い3割負担とすることができます。
その際にも加入している保険組合に連絡をして、「第三者行為による傷病届」などの書類を病院窓口に提出する必要があります。

健康保険を利用することで治療費は自由診療の半額に

また被害者側で過失のある場合にも、健康保険を利用することでご自分が負担する治療費の額を抑えることができるため、積極的に活用すると良いでしょう。

例えば交通事故で200万円の治療費が発生した場合を考えてみましょう。
健康保険を利用すると、治療費は自由診療と比べ半額になります。これは一般的に20円程度とされる自由診療の治療点数単価が、健康保険の場合10円と定められているためです。同じ治療をした場合でも自由診療で200万円の治療費は単価が半分となり、100万円となります。

さらに、健康保険を利用すると、治療費の自己負担割合も3割となるため、今回のケースでは被害者自身の負担額を30万円まで抑えることができます。

まとめ

今回は交通事故の治療で健康保険を使うことができるのか、使えないケースやデメリット、注意点について解説しました。

交通事故の治療で健康保険を使うことができ、自己負担を軽減させることができます。ただし、

• 通勤中や仕事中に起きた交通事故
• 無免許運転や飲酒運転など法令違反で起きた交通事故

といった場合には健康保険を使うことはできません。

また、提出しなければならない書類が複数ある点や、ごく稀に治療に制限が生じる可能性がある点には注意しましょう。

健康保険の利用を含めた交通事故被害・問題の解決に関して、一人で対応が難しい場合は、お近くの交通事故に強い弁護士にご相談ください。