交通事故で健康保険は使える｜治療費が半額になる手続きと注意点

交通事故の治療でも、健康保険は使えます。健康保険を使うと、同じ治療でも費用が自由診療の約半額になり、さらに自己負担は原則3割で済むため、被害者の費用負担を大きく抑えられます。

特に、自分の過失割合が大きいケースや加害者が任意保険に入っていないケース、治療費を打ち切られたケースでは、健康保険の利用が最終的な手取り額を増やすうえで有効です。

ただし、通勤・仕事中の事故（労災が優先）など使えないケースもあり、利用には「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。本記事では、交通事故で健康保険を使うとどれだけ安くなるか、使う方法・必要書類、使うべきケース・使えないケース、注意点までをわかりやすく解説します。

交通事故の治療に健康保険は使える

結論からお伝えすると、交通事故の治療でも健康保険を使うことは可能です。健康保険を使えば、事故の怪我の治療にかかる費用負担を大きく抑えることができます。

ただし、交通事故の怪我の治療は、原則として「自由診療」で行われます。これは、次のような事情があるためです。

• 治療費の損害賠償責任は加害者にあり、本来は加害者（やその保険）が負担すべきもの
• 基本的な治療費が自賠責保険から支払われる仕組みが存在する
• 重篤な怪我の場合、医療コストが大きく健康保険診療の範囲内ではカバーしきれないことがある

そのため、加害者の任意保険会社が治療費を支払ってくれるケースでは、健康保険を使う必要は基本的にありません。

一方で、治療費をどうしても自己負担せざるを得ない場面では、「第三者行為による傷病届」を保険者（協会けんぽや健康保険組合など）に提出することで、交通事故の治療でも健康保険を利用できます。

なお、以下のケースでは健康保険を使うことはできません（詳しくは後述します）。

• 通勤中・仕事中に起きた交通事故（労災保険が優先）
• 無免許運転や飲酒運転など、被害者本人の重大な法令違反で起きた交通事故

交通事故で健康保険を使うと治療費はいくら安くなる？

健康保険を使う最大のメリットは、自己負担する治療費を大きく減らせることです。健康保険には、「治療費の単価そのものが下がる」効果と、「自己負担割合が3割になる」効果の2つがあります。

治療費は自由診療の約半額になる

健康保険を使うと、治療費は自由診療と比べておおよそ半額になります。これは、健康保険診療では治療点数の単価が1点10円と定められているのに対し、自由診療では単価を医療機関が独自に設定でき、交通事故では1点20円程度（おおむね15〜20円）とされることが多いためです。同じ治療内容でも、単価が2倍になればそのぶん治療費も高くなります。

たとえば、交通事故で自由診療なら200万円かかる治療を考えてみましょう。

このように、同じ治療内容でも、健康保険を利用すると治療費の総額が100万円に下がり、さらに自己負担は3割の30万円で済みます。被害者自身が一時的に治療費を立て替える場面では、この差は非常に大きくなります。

高額療養費制度も活用できる

健康保険を使うことで、高額療養費制度も活用できます。

高額療養費制度とは、1ヶ月（暦月）に支払う医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合、その超えた分が後から払い戻される仕組みです。

さらに、一時的な支払いが難しい場合には、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けておく（またはマイナ保険証を利用する）ことで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることもできます。治療が長期化・高額化しそうなケースでは、あわせて確認しておくとよいでしょう。

交通事故で健康保険を使うべきケース

交通事故では加害者側の保険が治療費を負担するのが原則ですが、次のようなケースでは、健康保険を使うことで被害者の負担を減らしたり、最終的な手取り額を増やしたりできます。

• 治療費の打ち切りを打診された
• 加害者が任意保険に入っていない
• 被害者の過失割合が大きい

治療費の打ち切りを打診された

治療費の総額が大きくなったり、治療期間が長期化してくると、加害者側の任意保険会社から治療費の打ち切り（症状固定）を打診されることがあります。

このような打診を受けても、医師が治療の必要性を認める限り、治療を続けること自体は可能です。ただし、保険会社が治療費の支払いを止めた後も自由診療で治療を続けると、費用負担が重くなります。

そこで、治療の継続を希望する場合には、健康保険に切り替えて自己負担を3割に抑えながら治療を続けるという選択肢があります。

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加害者が任意保険に入っていない

加害者が任意保険に加入していない場合、治療費は加害者本人か自賠責保険から支払われることになります。しかし、自賠責保険には傷害部分について120万円という支払い上限があります。

治療が高額になり120万円を超えそうな場合、超過分は加害者本人への請求となりますが、加害者に支払い能力がなければ回収が難しくなります。こうしたケースでは、健康保険を使って治療費そのものを抑えておくことが、被害者の負担軽減につながります。

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被害者の過失割合が大きい

被害者にも事故の過失がある場合、最終的に受け取れる損害賠償額は、被害者の過失割合の分だけ「過失相殺」として差し引かれます。

このとき、治療費が高額な自由診療のままだと、過失割合分として差し引かれる金額も大きくなってしまいます。健康保険を使って治療費を抑えておけば、過失相殺で差し引かれる金額も小さくなり、結果的に手取り額を増やせるのです。

特に、過失分の治療費が自賠責保険の限度額120万円を超えると、後日支払われる示談金から差し引かれることになります。被害者の過失割合が大きいケースほど、健康保険の利用が効いてきます。

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交通事故で健康保険を使う方法

交通事故の治療で健康保険を使うときは、次の流れで進めます。

1. 医療機関に「健康保険を使いたい」と伝える
2. 加入している保険者（協会けんぽ・健康保険組合など）に「第三者行為による傷病届」等を提出する

医療機関に健康保険を使いたいと伝える

まず、受診する医療機関の窓口で「健康保険を使いたい」という意思を伝えます。

注意したいのは、健康保険証を窓口に提出しただけでは健康保険の適用にならない点です。交通事故であることと、健康保険を使いたいことを、明確に伝える必要があります。

すでに自由診療で治療を始めている場合でも、健康保険証を提示して意思表示をすれば、途中から健康保険を使った治療に切り替えることができます。

保険者に「第三者行為による傷病届」を提出する

次に、加入している保険者に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出します。

「第三者行為による傷病届」は、保険者が立て替えた治療費を、後日加害者へ請求するために必要な書類です。交通事故のように、自分以外の第三者の行為によって負傷した場合に提出が求められます。

すぐに提出できない場合は、まず電話などで事故の状況を保険者に知らせ、後日できるだけ早く書類を提出するようにしましょう。

交通事故で健康保険を使う場合の必要書類

交通事故で健康保険を使う際には、主に次の書類を準備します。各書式は加入している保険者のホームページからダウンロードできるのが一般的で、記載例が公開されていることも多いので参考にしながら作成するとよいでしょう。

• 第三者行為による傷病届（事故届）
• 負傷原因報告書
• 事故発生状況報告書
• 同意書
• 損害賠償金納付確約書・念書
• 交通事故証明書

第三者行為による傷病届（事故届）

事故の届出にあたる中心的な書類です。次のような項目を記載します。

• 被害者・加害者の基本情報
• 事故の発生日時・発生場所
• 相手の保険加入状況
• 治療状況
• 休業補償について
• 損害賠償の支払い状況
• 示談の状況

交通事故証明書を参考に、被保険者本人が記入するのが基本ですが、相手方の保険会社に記入を依頼できる場合もあります。

負傷原因報告書

負傷の「原因」について、いつ・どこで・何をしているときに負傷したかなど、詳細を記載する書類です。

事故発生状況報告書

事故発生時の天候、交通状況、道路状況、信号や標識、速度などを記載します。

同意書

保険者に対する情報提供や、必要書類の添付、報告義務などについて同意する書類です。

損害賠償金納付確約書・念書

加害者側が記載する書類で、保険者からの請求に対して支払いを行うことを確約するためのものです。加害者に署名を拒否されるケースもありますが、その場合は記入できない理由を記載します。

交通事故証明書

加害者側の保険会社がすでに取り寄せている場合は、その写しを送ってもらいます。

手元にない場合は、最寄りのゆうちょ銀行・郵便局、または自動車安全運転センターの窓口で申請用紙に記入し、手数料を添えて申請すれば取得できます。

交通事故で健康保険を使えないケース

「交通事故では健康保険が使えない」と誤解されることがありますが、すべてのケースで使えないわけではありません。健康保険を使えないのは、次のようなケースに限られます。

• 通勤中・仕事中に起きた交通事故
• 無免許運転・飲酒運転など法令違反で起きた交通事故

通勤中・仕事中に起きた交通事故

通勤中や仕事中に起きた事故は「労災保険」が優先的に適用されるため、健康保険を使うことはできません。

ただし、労災と認定されるまでの間は、一時的に健康保険を利用できます。その後、労災認定がされたら、健康保険から労災保険への切り替え手続きを行います。

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無免許運転・飲酒運転など法令違反で起きた交通事故

被害者本人の無免許運転や飲酒運転など、故意・重大な法令違反の状態で起こした事故の場合には、健康保険を使用できません。

交通事故は「第三者の行為による負傷」にあたる

そもそも健康保険のルールでは、「第三者の行為による負傷」は給付の対象として認められないのが原則です。交通事故もこの「第三者の行為による負傷」に該当し、本来の治療費は加害者が過失割合に応じて負担すべきものとされています。

ただし、厚生労働省は「自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は医療保険の給付の対象」と通達しており、「第三者行為による傷病届」を提出すれば、加害者が支払うべき治療費を健康保険がいったん立て替えて支払う形で利用できます。
参考：平成26年3月31日 ○犯罪被害による傷病の保険給付の取扱いについて〔国民健康保険法〕

交通事故で健康保険を使うデメリットと注意点

交通事故の被害者が健康保険を使うことに、基本的に大きなデメリットはありません。最終的に保険会社などから治療費が支払われる前でも、自己負担が必要な場面で費用を軽減でき、特に被害者側に過失があるケースでは大きな効果を発揮します。

そのうえで、強いて挙げるなら次の点に注意しておきましょう。

複数の書類を作成・提出する必要がある

健康保険を使うには、前述のとおり複数の書類を作成・提出しなければなりません。治療を受けながら自分で書類をそろえるのは、被害者にとって負担になることがあります。

治療に制限が生じる場合がある

健康保険を使うと、受けられる治療が保険診療の範囲に限られ、保険適用外の診療は受けられなくなります。たとえば、薬の種類や量、リハビリの回数などに制限が生じることがあります。国内未承認の新薬や先進医療も対象外です。

交通事故で多いむちうちや骨折は基本的に健康保険の適用範囲なので過度に心配する必要はありませんが、怪我が特殊・複雑なケースでは、健康保険の利用が治療の制約につながる可能性がある点は覚えておきましょう。

病院に健康保険の利用を断られる場合がある

病院によっては、交通事故での健康保険利用に慣れていなかったり、方針として認めていなかったりして、健康保険による治療を断られることがあります。

前述の厚生労働省の通達のとおり、交通事故での健康保険利用は認められたルールです。それでも病院が応じない場合は、窓口で交渉を続けるよりも、健康保険に対応する別の病院を探した方がスムーズなこともあります。

交通事故の加害者側も健康保険を使える？

加害者側の治療についても、自分の健康保険を使って自己負担3割とすることができます。この場合も、加入している保険者に連絡し、「第三者行為による傷病届」などの書類を病院の窓口に提出する必要があります。

加害者・被害者を問わず、自分が治療費を負担する場面では、健康保険を活用することで負担を抑えられます。特に被害者側にも過失がある場合は、積極的に活用を検討するとよいでしょう。

まとめ

交通事故の治療でも、健康保険を使うことは可能です。健康保険を利用すれば、治療費は自由診療の約半額になり、さらに自己負担は3割で済むため、被害者の費用負担を大きく抑えられます。

特に、治療費を打ち切られたケース、加害者が任意保険に入っていないケース、被害者の過失割合が大きいケースでは、健康保険の利用が最終的な手取り額を増やすうえで有効です。

一方で、次のケースでは健康保険を使えません。

• 通勤中・仕事中に起きた交通事故（労災保険が優先）
• 無免許運転・飲酒運転など、被害者本人の法令違反で起きた交通事故

また、提出書類が複数ある点や、ごく稀に治療に制限が生じる点には注意しましょう。

健康保険の利用を含め、交通事故被害への対応に一人で悩んだときは、お近くの交通事故に強い弁護士にご相談ください。